MOD. CS a

All’Ufficio Scolastico Regionale per il Molise
Ambito Territoriale per la Provincia di Isernia
Via G. Berta snc
86170 ISERNIA 

Il sottoscritto	
	
nato a 	
	
il 	
	
residente in	
	
Tel. 	

Dichiara

sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di mendacio,

di aver smarrito il diploma di:	
	
conseguito presso 

nell’anno scolastico	
	
votazione 	
	
di aver effettuato denuncia alla autorità di Polizia o Carabinieri 	Presso__________________________________________ 
in data___________________	

Pertanto chiede ai sensi dell’ art. 1 della legge 7/2/1969, n° 15 e dell’ art. 199, 6° comma, del D. Legislativo 297/94, il rilascio del Certificato Sostitutivo. 
.
					_____________________________

N.B.: 	Alla dichiarazione va allegata fotocopia di un documento di identità personale.

Il certificato sostitutivo del diploma va ritirato presso l’U.S.P. ISERNIA dall’interessato con documento o da altra persona espressamente delegata.

DELEGA (EVENTUALE)

Il sottoscritto	

nato a_______________________________________ (_____) il 	

delega

il sig./la sig.	

a ritirare al suo posto il certificato sostitutivo del diploma.

Allega fotocopia di un documento d’identità personale.

Data____________________

	
(firma del delegante)

N.B. Il delegato dovrà presentarsi con un documento d’identità personale.